<창의발전소 양  식  모  음>

【양식 1】

창의발전소(2019) 신청서

프로젝트명

기획목적

및 필요성

학 생 정 보

구분

이름

학과(학부)

학년

학번

휴대폰

이메일

비고

리더

팀원

팀원

팀원

팀원

※ 본 항목중 해당사항이 있는 학생은 상기 비고란에 표기해주시기 바랍니다.

① 장애인 ② 외국인 ③ 학사경고자 ④ 학업성공 부진자

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 학과, 학번, 전화번호	프로그램 신청 및 운영	프로그램 종료 시까지
선택	계좌번호, 카드번호

※ 교수학습지원센터에서는 창의발전소의 원활한 관리를 위하여 신청자의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 필수 항목의 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 프로그램 신청은 하실 수 있으나, 동의를 거부할 시 대학에서 제공하는 일정 안내 및 운영비 지급 혜택을 받으실 수 없사오니, 참고하여 주시기 바랍니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

□ 동의함.  □ 동의하지 않음.

매뉴얼 및 개인정보 수집 내용을 이해하였습니다.

년      월     일

대표자 성명 :                 (인)

나사렛대학교 교수학습지원센터장  귀하

【양식 2】

창의발전소 학습 활동 계획서
프로젝트명
개요(활동방식, 구체적인 내용 등)
준비물/예산
상세내역	금액
총 액

【양식 3】

교수 추천서

창의발전소			참여 학생명단
< 추 천 내 용 > 학과(부) 교수 (서명)
교수 연락처				교수 이메일

년    월    일

교수학습지원센터장 귀하

【양식 4】

(     )주차 활동 보고서

차 수	주차 회	일 시	년. 월. 일. ( 시 분 ~ 시 분)
장 소		참여명단
1. 학습 내용 각 항목 당 3줄 이상 서술해 주시기 바랍니다.
2. 이번 모임의 성과
3. 소감 및 반성
4. 학습 활동 사진
5. 이번 지출 내역지출장소, 지출비용을 기입해주시기 바랍니다.
6. 다음모임 계획 ① 학습내용 : ② 모임 일정 및 장소 : ③ 기타 논의 :
위와 같이 주간 학습내용을 성실히 이행하였음을 확인 합니다. 년 월 일 팀 대표자(리더) : (서명)

※ 필요시 칸을 늘려 사용하되, 과도하게 많은 분량은 지양할 것(추가내용은 활동포트폴리오에 별도첨부).

교수학습지원센터장 귀하

【양식 5】

창의발전소 중간보고서

학 습 목 표
공 동 체 명				공동체 팀원
학 습 기 간		년 월 일 ~ 월 일까지(총 회/총 시간)
상 세 일 지
날짜	시간	장소	학 습 내 용
1. 활동 목표
2. 활동 소감과 효과
3. 제언 및 건의사항
4. 중간 지출내역 중간 활동 기간에 지출한 내역들을 모두 적어 주시기 바랍니다.(날짜, 장소, 비용)
4. 어울모임에 대한 제언 (지도교수 의견서 포함) ※ 지도교수님이 없을 경우 공란으로 남겨주시기 바랍니다.

년     월     일

팀 대표자(리더) :               (서명)

교수학습지원센터장 귀하

【양식 6】

창의발전소 최종 보고서

팀명							학습분야
기 간		년 월 일 ~ 월 일 까지 (총 차 회)
지도교수 정보
지도교수명					연락처
창의발전소 최종 구성원 정보
	성명			학과(학부)		학번		학년		연락처		e-mail
리 더
팀 원
학습 및 운영사항
학습목표
학습교재
학습내용
학습결과

성과 달성정도
건의사항
소감 및 종합의견
창의발전소 활동사진

년     월     일

팀 대표자(리더) :               (서명)

교수학습지원센터장 귀하

【양식 7】

창의발전소 회의록

회의 일시				회의 장소
참가 인원	순번	학과	학년		학번		이름
	1
	2
	3
	4
	5
	6
1. 회의 사진
2. 회의 내용
위와 같이 회의를 진행하였음을 확인 합니다. 년 월 일 팀 대표자(리더) : (서명)

※ 필요시 칸을 늘려 사용하되, 과도하게 많은 분량은 지양할 것(추가내용은 활동포트폴리오에 별도첨부).

교수학습지원센터장 귀하

【양식 8】

창의발전소 팀원 변경신청서

공동체명
기간		년 월 일 ~ 월 일 까지
창의발전소 팀원 변경 내역
탈퇴자					신규 가입자
성명	학과(학부)			학번	성명	학과(학부)		학번
변경사유	변경사유를 구체적으로 적어주십시오.
창의발전소 최종 팀원 내역
	성명		학과(학부)		학번	학년	연락처
리더
팀원
위와 같이 창의발전소 팀원 변경을 신청 합니다 년 월 일 팀 대표자(리더) : (서명) 교수학습지원센터장 귀하

【양식 9】

창의발전소 운영 포기 신청서

팀명
기 간	년 월 일 ~ 월 일 까지
지도교수	성명		연락처	HP: 교내전화:
	소속
포기사유
창의발전소 팀원 내역
	성명	학과(학부)	학번	학년	서 명
리 더
팀 원
위와 같이 창의발전소 운영을 포기하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 팀 대표자(리더) : (서명) 추천교수 : (서명) 교수학습지원센터장 귀하

【양식 10】

지원금 반환 확인서

공동체명
반환 계좌	추후 문의시 공지
반환 일자
입금 계좌	입금자명: 입금 계좌번호:
반환 금액	\
영 수 증
<방법> 1. 영수증 부착 시 스테이플러, 각종 테이프를 사용하지 마시고 일반 종이풀을 사용바람 2. 영수증을 붙일 경우 현재 지면을 단순히 복사하였을 때 전면의 금액과 내용이 확인될 수 있는 상태로 부착바람

년     월     일

팀 대표자(리더) :               (서명)

교수학습지원센터장 귀하

【양식 11】

지출내역서

사업명	CELL학습역량지원_창의발전소 / ( 리더명 팀)
수행부서	교수학습지원센터	사업년도	2019
활동내용(구체적인 내용 첨부 / 예시문: 학습활동 계획에 따라 주차별 학업계획을 세우고자 지도교수와 조원들이 모두 만나 논의함):
지출 날짜:
지출 장소:
지출 비용:
식사/음료/문구(각 참여 인원, 실명):
영 수 증
<방법> 1. 영수증 부착 시 스테이플러, 각종 테이프를 사용하지 마시고 일반 종이풀을 사용바람 2. 영수증을 붙일 경우 현재 지면을 단순히 복사하였을 때 전면의 금액과 내용이 확인될 수 있는 상태로 부착바람 3. 스테이플러로 여러 장을 한 부분에 붙일 경우나 다량의 영수증을 중복으로 붙일 경우 확인을 하기가 어렵고 차후 보고서 제출시 복사하거나 감사를 받을 때 업무상 어려움이 발생합니다. ⇩ 아래와 같은 형태로 영수증을 부착하여주세요 / 관련 사진 없어도 됨.

년     월     일

팀 대표자(리더) :               (서명)

교수학습지원센터장 귀하

【양식 12】

물품(기타) 검수조서

품 목 수 량
납 품 자
계 약 금 액
계약체결년월일
납 품 기 한
검수 년월일		물품 출납부 등기
검 수 장 소
위와 같이 검수하였음 년 월 일 물품 검수, 담당자 (서명)
		물품 출납원

나사렛대학교총장 귀하

【양식 13】

나사렛대학교 『창의발전소』 운영에 관한 설문 (학생용)

안녕하십니까?

본 설문은 나사렛대학교 교수학습지원센터에서 실시하는 학습역량강화 프로그램 (창의발전소) 사업에 대한 성과분석과 이를 토대로 한 개선방안을 도출하는데 목적이 있습니다.

금번 학기 참여한 창의발전소 프로그램 전반에 대한 의견을 조사하고자 합니다. 연구의 중요성을 감안하여 성실하게 응답하여 주기를 부탁드립니다.

응답내용은 통계적으로 처리되므로 개인 정보는 절대 노출되지 않으며 연구 이외의 다른 목적으로 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 응답내용은 나사렛대학교 학습역량강화 프로그램 발전을 위한 귀한 연구자료가 됩니다. 감사합니다.

2019년 3월

연락처 : (전자우편) kimstar52@kornu.ac.kr

(전화) 041-570-1874

교수학습지원센터 교수 김성완

1. 다음은 통계처리를 위한 기본사항입니다. 해당하는 곳에 √표 하십시오.

○  이름 (                                            )

○  소속대학/학부

① 기독교학부      ② 재활치료학부     ③ 휴먼재활학부

④ 사회복지학부    ⑤ 특수교육학부     ⑥ 보건의료학부

⑦ 글로컬사회과학부 ⑧ 글로컬예술문화체육학부 ⑨ IT융합학부

○  소속학과 (                                            )

○  성별

① 남             ② 여

○  프로그램 참여 경험

① 1회         ② 2회       ② 3회 이상

2. 다음은 『프로그램 목표 및 이해』에 관한 질문입니다. 본인의 생각과 일치하는 곳에 √표 하십시오.

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
		①	②	③	④	⑤
2-1.	프로그램 목표가 명확하게 안내되어 있어서 쉽게 이해할 수 있었다.
2-2.	프로그램 목표는 문제해결역량 향상에 적합하도록 설정되어 있었다.
2-3.	프로그램 과정에 대한 사전 안내가 충분히 제시되어 있었다.

3. 다음은 『프로그램 참여 및 인적자원』에 대한 질문입니다. 본인의 생각과 일치하는 곳에 √표 하십시오.

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
		①	②	③	④	⑤
3-1.	프로그램 참여를 위해 투여된 시간은 적절하였다.
3-2.	운영담당자는 효과적인 프로그램 진행을 위해 노력하였다.
3-3.	학생-학생 (또는 교수-학생) 간 협력 체제가 형성되었다.

4. 다음은 『프로그램 운영』에 대한 질문입니다. 본인의 생각과 일치하는 곳에 √표 하십시오.

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
		①	②	③	④	⑤
4-1.	프로그램 운영기간은 적절하였다.
4-2.	학생-학생 (또는 교수-학생) 간 친밀감이 잘 형성되었다.
4-3.	학생-학생 (또는 교수-학생) 간 상호작용이 활발하였다.
4-4.	프로그램 목표와 실제 실행과정 활동 내용이 부합하였다.

5. 다음은 프로그램 만족도에 대한 질문입니다. 본인의 생각과 일치하는 곳에 √표하십시오.

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
		①	②	③	④	⑤
5-1.	프로그램은 전반적으로 학생의 학습역량강화에 도움이 되었다.
5-2.	프로그램은 학생의 비교과학습역량 (대인관계, 협업역량, 사회봉사 등) 향상에 도움이 되었다.
5-3.	프로그램에 전반적으로 만족한다

*성심껏 응답해 주셔서 대단히 감사합니다.*

【양식 14】

나사렛대학교 『창의발전소』 운영에 관한 설문 (교수용)

안녕하십니까?

본 설문은 나사렛대학교 교수학습지원센터에서 실시하는 문제해결역량 강화 프로그램 창 의발전소 사업에 대한 성과분석과 이를 토대로 한 개선방안을 도출하는데 목적이 있습니다.

금번 학기 참여하신 사제동행 어울모임 프로그램 전반에 대한 의견을 조사하고자 합니다. 여러 가지 업무로 바쁘신 줄 알고 있습니다만 연구의 중요성을 감안하시어 성실하게 응답하여 주시기를 부탁드립니다.

응답내용은 통계적으로 처리되므로 개인 정보는 절대 노출되지 않으며 연구 이외의 다른 목적으로 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 응답내용은 나사렛대학교 학습역량강화 프로그램 발전을 위한 귀한 연구자료가 됩니다. 감사합니다.

2019년 3월

연락처 : (전자우편) kimstar52@kornu.ac.kr

(전화) 041-570-1874

교수학습지원센터 교수 김성완

1. 다음은 통계처리를 위한 기본사항입니다. 해당하는 곳에 √표 하십시오.

○ 직위

① 교수           ② 부교수            ③ 조교수

○ 교직 경력

① 5년 이하        ② 6~10년         ③ 11~15년

④ 16~20년        ⑤ 21년 이상

○  소속대학/학부

① 기독교학부      ② 재활치료학부     ③ 휴먼재활학부

④ 사회복지학부    ⑤ 특수교육학부     ⑥ 보건의료학부

⑦ 글로컬사회과학부 ⑧ 글로컬예술문화체육학부 ⑨ IT융합학부

○  소속학과   (                                            )

○  성별

① 남             ② 여

○  프로그램 참여 경험

① 1회         ② 2회       ② 3회 이상

2. 다음은 『프로그램 목표 및 이해』에 관한 질문입니다. 선생님의 생각과 일치하는 곳에 √표 하십시오.

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
		①	②	③	④	⑤
2-1.	프로그램 목표가 명확하게 안내되어 있어서 쉽게 이해할 수 있었다.
2-2.	프로그램 목표는 문제해결역량 향상에 적합하도록 설정되어 있었다.
2-3.	프로그램 과정에 대한 사전 안내가 충분히 제시되어 있었다.

3. 다음은 『프로그램 참여 및 인적자원』에 대한 질문입니다. 선생님의 생각과 일치하는 곳에 √표 하십시오.

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
		①	②	③	④	⑤
3-1.	프로그램 참여를 위해 투여된 시간은 적절하였다.
3-2.	운영자(교수학습지원센터)는 효과적인 프로그램 진행을 위해 노력하였다.
3-3.	학생-학생 (또는 교수-학생) 간 협력체제가 형성되었다.

4. 다음은 『프로그램 운영』에 대한 질문입니다. 선생님의 생각과 일치하는 곳에 √표 하십시오.

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
		①	②	③	④	⑤
4-1.	프로그램 운영기간은 적절하였다.
4-2.	학생-학생 (또는 교수-학생) 간 친밀감이 잘 형성되었다.

4-3.	학생-학생 (또는 교수-학생) 간 상호작용이 활발하였다.
4-4.	프로그램 목표와 실제 실행과정 활동 내용이 부합하였다.

5. 다음은 프로그램 만족도에 대한 질문입니다. 선생님의 생각과 일치하는 곳에 √표 하십시오.

		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
		①	②	③	④	⑤
5-1.	프로그램은 전반적으로 학생의 학습역량강화에 도움이 되었다.
5-2.	프로그램은 학생의 비교과학습역량 (대인관계, 협업역량, 사회봉사 등) 향상에 도움이 되었다.
5-3.	프로그램에 전반적으로 만족한다

*성심껏 응답해 주셔서 대단히 감사합니다.*

【양식 15】

제5회 창의발전소

장학금 일괄지급 동의서

교수학습지원센터는 2019학년도 실시한 제5회 창의발전소 프로그램의 장학금(1차 장학금, 2차 장학금, 우수 활동 팀 장학금)지급에 있어 팀 리더가 제출한 통장으로 일괄 지급하려고 합니다. 이는 창의발전소 프로그램이 팀 단위로 활동하는 특성에 따라 장학금 또한 팀 단위로 지원하는 것이며 다음과 같이 장학금 지급에 관해 안내드리오니 다음 사항들에 대해 동의를 구하고자합니다. 교수학습지원센터 양정아
1. 팀 단위로 지급받는 장학금은 오리엔테이션 기간에 제출한 팀 리더 학생 통장으로 지급 받습니다. 2. 지급되는 장학금의 소득공제는 입금되는 통장의 명의자에게만 적용됩니다. 3. 이 외에 장학금 지급과정에서 처리되는 부수적 사항에 동의합니다. 4. 상기 사항들을 확인하였으며 이에 동의합니다.
팀 명
연 번	학 과	성 명	서 명
1
2
3
4
5